美图大脑中动脉动脉瘤夹闭技术纯

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上面是美图回顾

分离侧裂前须掌握的MCA显微解剖

外侧裂分离核心技术--纯技术篇

大脑中动脉动脉瘤的显微分离技巧

接上文本次分享给大家的是大脑中动脉动脉瘤夹闭技巧

大脑中动脉动脉瘤解剖复杂多变,常需要使用多种夹闭技术:单纯夹闭,多重夹闭,串联夹闭,成角跨窗夹闭,以及夹闭后重建。单纯夹闭技术主要应用于小的,简单的窄颈动脉瘤(15.13和15.14)。经典的夹闭方式是瘤夹夹片垂直于输入动脉而平行于输出动脉。小的MCA动脉瘤往往为宽基底,或无瘤颈,动脉瘤夹可夹持的组织较少。在夹闭过程中,若向载瘤动脉施加适当压力,或采用临时夹降低动脉瘤内压力,以利于夹闭。

15.13图示用单纯夹闭法,直角瘤夹夹闭MCA动脉瘤。

15.14图示单纯夹闭法夹闭MCA动脉瘤。(A)右侧MCA分叉处,上、下干之间一个无柄动脉瘤,用轻度弯曲的mini瘤夹夹闭(B)。明确瘤颈的动脉瘤只有很少组织可供夹片夹取,夹闭过程中夹片从张力较高的瘤顶滑脱。

这些动脉瘤常常先用临时夹夹闭,降低动脉瘤内张力,这样夹片才能够夹取动脉瘤组织。右侧MCA动脉瘤(C),用直角瘤夹夹闭瘤颈,夹片垂直于输入动脉M1段,平行于输出动脉M2段(D)。

(E)左侧MCA动脉瘤,用直夹夹闭,夹片平行于上干和下干(F)。

MCA动脉瘤因其宽颈的特点而臭名昭著,这些动脉瘤需要多种夹闭技术(15.15)。

可将宽颈动脉瘤分为几部分,首先夹闭远端瘤颈的深部部分,然后,使用交叉、叠加等方法夹闭残部。附加的交叉、叠放或者重叠的瘤夹夹闭残余的部分(15.16)。因MCA动脉瘤位置较浅,而且侧裂空间宽敞,这都有助于设计多重夹闭法。较大的动脉瘤常规使用串联夹闭法(15.17和15.18和15.19)。跨窗瘤夹的夹片置于深部血管或隐藏的血管主干肩部,修复远端瘤颈,而跨窗瘤夹上方的普通瘤夹置于浅部血管或上干的肩部以暴露近端瘤颈(这一部分不是为了更好的显微,他是说将动脉瘤分为两部分,采用开窗夹闭远端的血管肩部,再采用非开窗夹夹闭浅表及上干的肩部。

注意:开窗夹,而不是跨窗瘤夹)。动脉粥样硬化变厚或者钙化的血管可以用跨窗夹绕过去或者采用串联夹闭技术(15.20)。跨窗夹还可以建立跨窗通道(15.21)。

15.15图示应用交叉瘤夹的多重夹闭技术。(A)这个左侧MCA动脉瘤,虽然瘤体小,

但其瘤颈较宽,向前、后方向延伸。

(B)用一个直夹夹闭瘤颈的后部,再使用一个交叉弯曲的mini瘤夹夹闭瘤颈前部。

(C)向外突出的右侧MCA动脉瘤,用直夹以向下的角度绕道动脉瘤后方进行修复,然后用一个交叉弯曲的瘤夹夹闭剩下的部分(D)。颞前动脉(ATA)起始部一个小的水泡样突起也被夹闭。

(E)右侧MCA宽基底动脉瘤,用直夹夹闭向前突出的部分,夹片平行于M1段(F)。

(G)剩余向后突出的部分用重叠的跨窗夹夹闭。

15.16图示类似的左侧宽基底MCA动脉瘤,可用跨窗夹进行重建。(A)可从动脉瘤上方、MCA两干之间,对上、下干和M1段近端进行临时夹闭。

(B)用一垂直于M1段的直夹夹闭动脉瘤的前部,两个直的跨窗夹夹闭动脉瘤的上部。

(C)M1段轴向视图,可见瘤夹呈直角交叉。

15.17图示42岁男性,右侧MCA动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血。(A)分离侧裂,找到M1段作近端控制,可见瘤顶与颞叶粘连。

(B)在动脉瘤后面沿上干进行分离,在6号剥离子尖端可见侧裂岛窝内的下干。

(C)瘤颈用串联夹闭技术夹闭,上方叠放一个直夹,在上干起始部留下足够的空间(保证上干通畅)。分离时避开脆弱的瘤顶,保持与颞叶粘连,但永久夹闭动脉瘤后,将基底部横断,以便更好的检查瘤夹位置,确认动脉瘤完全夹闭。

15.18图示71岁女性意外发现右侧巨大MCA动脉瘤。(A)上干很容易识别并分离,但瘤顶突入颞叶,而且将下干隐藏。

(B)沿上干内表面向瘤后分离,跨过瘤颈找到下干。

(C)用6号剥离子将瘤颈稍稍推开,暴露动脉瘤前面的下干。

(D)临时夹闭M1段软化瘤体,有助于用直的跨窗夹跨过下干夹闭动脉瘤。

(E)再用一叠放的直夹完成串联夹闭,重建上干起始部。

15.19图示:复杂的分叶动脉瘤的最好的处理方法,是将每个分叶作为一个单独的动脉瘤进行夹闭。(A)61岁女性,左侧MCA双叶动脉瘤,MCA上干和下干较粗大,还有一个小的中干发自动脉瘤两分叶之间。

(B)较大的分叶采用串联夹闭技术夹闭,再用上、下叠放的瘤夹重建下干。

(C)这些瘤夹内侧可见中干。

(D)较小的分叶用交叉的直夹和成角的跨窗夹夹闭,上干重建良好。

15.20图示:为什么这一段不翻译呢?串联夹闭法也常用于动脉粥样硬化性动脉瘤,瘤颈近端增厚的动脑壁需要增加张大动脉瘤夹的叶片,以利于夹闭瘤颈远端。(A)

本例患者尽管患者年龄只有47岁,但其左侧MCA动脉瘤明显存在粥样硬化。

(B)该M1段有三个分支,下干和中干都隐藏于瘤体后面。用两个直的跨窗瘤夹进行夹闭,随后下面的瘤夹被取下,为中干留足空间,上面的瘤夹的夹窗要关闭(C)。

15.21图示:(A)63岁女性,右侧MCA巨大宽颈动脉瘤,用逆向窗道的夹闭法夹闭。

(B)该设计用了两个直的跨窗瘤夹,第一个比第二个短,以重建一个Y型分叉。用一直夹夹闭跨窗夹的窗口以重建上干。

(C)吲哚青绿(ICG)血管造影成像表明动脉瘤有残留灌注,需要两个附加的加压夹在与瘤顶粘连的血管周围进行夹闭。

(D)抬起瘤夹,可见上干及其分支穿出窗道。

MCA的分支常会与动脉瘤的部分瘤体发生粘连。ATA往往都披挂在向外突出的MCA动脉瘤的瘤顶,而M1段分支干常与瘤体侧壁粘连。打开一个分离平面并松解这些粘连部位,便可行简单的永久夹闭。通过临时夹闭及动脉瘤牵开,将有助于进行粘连部位分离,临时夹闭保持到分离的最后步骤。当移动粘连分支有动脉瘤破裂风险,或者分支与瘤壁粘连过于紧密而无法分离时,可在该分支周围应用永久夹夹闭瘤颈,这样可以保留分支动脉(15.22和15.23)。

15.22图示:输出动脉与瘤壁薄弱处粘连时,夹闭变得复杂。(A)52岁女性,右侧MCA动脉瘤,额叶分支与薄弱的瘤顶粘连。

(B)术者并没有冒着动脉瘤破裂的风险将这些分支与瘤顶分离,而是用一直的跨窗瘤夹绕过这些分支血管。跨窗夹夹闭了分叉后方的深部的瘤颈,然后用直角弯曲的瘤夹交叉夹闭浅部瘤颈。

(C)额支的两个分支跨过瘤夹窗。

15.23图示:(A)44岁女性,右侧MCA动脉瘤,下干与瘤壁无粘连,但上干有粘连,而且上干与近端瘤颈之间的分离平面难以打开。

(B)用一个长的直夹夹闭瘤颈,夹片下留有囊状残余,然后用3个直夹叠放于下方将残余部分夹闭。

(C)这种多重夹闭技术夹闭了残余部分,还保持上干的通畅(D)。

未完待续----

下期将编译大脑中动脉瘤手术夹闭技巧-下

本文原著作者MichaelT.Lawton,MD.

本文由张华编译,医院神经外科肖宗宇教授审校。

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